Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование — это вид обязательного медицинского страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных при наступлении страхового случая на гарантию бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Оно введено в России с 1 января 1993 г., является частью государственного социального страхования и не включает лекарственное обеспечение, как это практикуется в европейских странах.

ОМС имеет два сектора: бюджетный и страховой.

Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, профилактическое мероприятие), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Страховое обеспечение — это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по его оплате медицинской организации.

Субъектами ОМС являются:

• застрахованные лица;
• страхователи;
• ФФ ОМС.

Застрахованное лицо — лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Страхователями для работающих граждан являются лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой, нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Участниками ОМС являются:

• территориальные фонды ОМС;
• страховые медицинские организации;
• медицинские организации.

В Российской Федерации созданы 86 территориальных фондов ОМС с многочисленными филиалами.

В России существуют:

• Базовая программа ОМС — часть государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
• Территориальная программа ОМС — часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам на территории определенного субъекта РФ.

Целью медицинского страхования является гарантирование гражданам при возникновении страхового случая медицинской помощи за счет накопленных средств.

Застрахованные лица в системе медицинского страхования имеют право:

• на бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
• выбор страховой медицинской организации;
• замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года;
• выбор медицинской организации и врача в соответствии с договором;
• получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
• защиту персональных данных;
• возмещение страховой медицинской организацией, медицинской организацией ущерба, причиненного по их вине;
• защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Застрахованные лица обязаны:

• Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной помощи.
• При изменении своего имени и местожительства уведомить об этом страховую организацию в течение месяца.
• Подать в страховую организацию заявление о выборе страховой организации.

Для выбора или замены страховой организации застрахованное лицо или его представитель обращается в страховую организацию с заявлением о выборе, на основании которого застрахованному лицу выдается полис.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения и совершеннолетия ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Лица, не являющиеся гражданами РФ, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане России. Медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации, не отличается от медицинского страхования российских граждан.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, строя свою деятельность на основе договора без ущерба для программ ОМС. Они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных лиц.

В каждом регионе модель ОМС имеет особенности, причем во многих она превращается в основной источник финансирования здравоохранения.

Бюджет и фонды ОМС. В рамках медицинского страхования создаются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является одним из государственных внебюджетных фондов.

К доходам бюджета ФФОМС, в частности, относятся:

• страховые взносы на ОМС;
• средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС в установленных федеральными законами случаях;
• доходы от размещения временно свободных средств;
• иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Территориальные фонды создаются субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС.

Органом управления территориального фонда ОМС является правление, утверждаемое законодательной властью субъекта РФ.

К доходам бюджетов территориальных фондов, в частности, относятся:

• субвенции из бюджета ФФОМС;
• межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета ФФОМС и из бюджета субъекта РФ в соответствии с законодательством РФ;
• платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС и на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;
• доходы от размещения временно свободных средств;
• иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Оплата страховыми организациями производится не позднее месяца с момента представления документа об оплате. По методу возмещения расходов различают способ оплаты медицинской помощи по фактическим затратам (ретроспективный) и планируемым затратам (предварительный), когда оплачиваются средние планируемые расходы на лечение в случае болезни. При ретроспективном способе затраты также рассчитываются заранее, но с учетом конкретно затраченной суммы средств.

За необоснованный отказ от заключения договора о медицинском страховании страховая организация может быть лишена лицензии. Страховая организация может в ряде случаев не оплачивать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному гражданину. Это имеет место при наличии вины последнего в наступлении страхового случая.

Например, травма им получена в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, в связи с совершением преступления, покушением на самоубийство или умышленным самоповреждением.